Der wichtigste Termin
Der Medizinische Dienst bewertet nicht, wie viele Minuten die Pflege dauert. Er bewertet, wie selbstständig die Person ihren Alltag noch bewältigt. Wer das versteht, bereitet den Termin völlig anders vor.
Die sechs Bereiche und ihr Gewicht
| Modul | Bereich | Gewicht |
|---|---|---|
| 1 | Mobilität — Aufstehen, Umsetzen, Fortbewegen, Treppen | 10 % |
| 2 | Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | zusammen 15 % |
| 3 | Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | nur der höhere Wert zählt |
| 4 | Selbstversorgung — Waschen, Ankleiden, Essen, Toilette | 40 % |
| 5 | Umgang mit Krankheit und Therapie | 20 % |
| 6 | Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | 15 % |
Aus den gewichteten Modulergebnissen entsteht ein Gesamtwert, aus dem sich der Pflegegrad ergibt. Die Gewichtung ist gesetzlich festgelegt und nicht beeinflussbar.
§ 15 SGB XI — Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit
Praktische Folge: Die Selbstversorgung wiegt viermal so schwer wie die Mobilität. Wenn Sie nur begrenzt Zeit zur Vorbereitung haben, dokumentieren Sie zuerst Waschen, Ankleiden, Essen und Toilettengang — nicht das Treppensteigen, so sichtbar es auch ist.
Der Fehler, der am meisten kostet
Geschildert wird der gute Tag, nicht der schlechte. Menschen mit kognitiven Einschränkungen wirken in der Begutachtungssituation häufig deutlich fähiger, als der Alltag es hergibt — sie konzentrieren sich, sie strengen sich an, sie wollen sich nichts nehmen lassen.
Genau dafür sollte eine vertraute Person anwesend sein und ergänzen dürfen. Das ist keine Übertreibung, sondern Korrektur einer systematischen Verzerrung.
Vorbereitung, die wirklich hilft
- Pflegetagebuch, mindestens zwei WochenNicht Minuten notieren, sondern: Wobei ist Hilfe nötig, wie oft, und wie selbstständig ist die Person dabei noch?
- Vorher offen darüber sprechenViele Menschen bagatellisieren aus Scham oder Stolz. Diese Verabredung gehört vor den Termin, nicht mitten hinein.
- Unterlagen bereitlegenArztbriefe, Medikamentenplan, Hilfsmittelliste, Entlassbrief.
- Nach dem Bescheid das Gutachten anfordernOhne Kenntnis der Punktvergabe lässt sich ein Widerspruch nicht sinnvoll begründen. Die Frist steht in der Rechtsbehelfsbelehrung Ihres Bescheids — maßgeblich ist ausschließlich diese Angabe.
Arbeitshilfe
§ 18c Abs. 2 SGB XI (Übersendung des Gutachtens) · § 84 SGG (Widerspruchsfrist)
Das Pflegetagebuch ist Teil des Organisationsplans — aufgebaut nach genau den sechs Bereichen, die der Gutachter bewertet, mit Auswahllisten statt leerer Zeilen. Damit dokumentieren Sie das Richtige statt möglichst viel.
Wenn die Kasse zu lange braucht
Im Regelfall muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen ab Antragseingang schriftlich entscheiden — das sind ohne Feiertage etwa fünf Wochen.
Deutlich kürzer wird es in zwei Fällen. Befindet sich die Person bei Antragstellung im Krankenhaus, in stationärer Reha, im Hospiz oder in ambulanter Palliativversorgung, muss die Begutachtung binnen fünf Arbeitstagen erfolgen. Bei angekündigter Pflege- oder Familienpflegezeit gilt eine Frist von zehn Arbeitstagen. Beides greift nur, wenn die Pflegekasse davon weiß — sagen Sie es beim Antrag dazu.
Und wenn gar nichts passiert: Ist 20 Arbeitstage nach Antragstellung noch keine Begutachtung erfolgt, muss Ihnen die Pflegekasse unabhängige Gutachter zur Auswahl benennen. Fragen Sie danach.
§ 18c Abs. 1 SGB XI (Entscheidungsfrist) · § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI (verkürzte Begutachtungsfristen) · § 18 Abs. 1 SGB XI (Gutachterwahl) · § 18c Abs. 5 SGB XI (Ausgleich bei Verzug)
Bei selbst verschuldeter Fristüberschreitung besteht ein pauschaler Ausgleichsanspruch je begonnener Woche. Maßgeblich ist der nachweisbare Antragseingang, nicht der Begutachtungstermin — deshalb die Eingangsbestätigung.